第十讲：临终在望——临终与老化中的心理社会因素
Lecture 10: An End in Sight — Psychosocial Factors in Dying & Aging

循环与呼吸的不可逆丧失，或脑功能的不可逆丧失（全脑，包括大脑半球与脑干；或仅脑干）。

不同疾病的病程与病期长短差异很大（Northcott & Wilson, 2016）——这意味着临终过程本身也具有相当的变异性（variability）。

在没有合理的治愈或获益希望的情况下，继续提供治疗或护理。

大多数麻醉科医师认为不应提供无效医疗，但对于\"什么算无效\"并无共识（Saettele & Kras, 2013）。对无效医疗的感知与ICU护士的道德困扰（moral distress）呈正相关（Asayesh et al., 2018）。

可发生在医院的姑息治疗单元、独立的安宁疗护机构，或家中（居家安宁疗护服务）。例：St. John Hospice at UBC（2013年开放）

伴随更强的个人控制感与支持的可及性，但也可能给家庭成员带来负担。多数加拿大人希望在亲人陪伴下于家中离世（CIHI, 2007）。

原住民同样偏好在家中离世；但居住在偏远地区者常被转送至大型城市医疗中心，最终远离家人与文化背景在医院离世（Hotson et al., 2016）。原住民的文化与丧葬传统在加拿大医院中常未被充分照顾到（Hampton et al., 2010）。

对151名新诊断转移性肺癌患者进行研究：随机分为早期姑息治疗+标准肿瘤照护 vs. 标准肿瘤照护单独两组。姑息治疗包括与专科医师至少每月一次的会面，评估身心症状、照护计划与决策协调。

12周随访结果：早期姑息治疗组的抑郁、焦虑与重性抑郁障碍（MDD）症状比例均显著更低；生存时间的中位数更长（11.6个月 vs. 8.9个月，P=0.02）。

及时且"恰当"的死亡：患者应尽可能被允许按自己希望的时间与方式离世，帮助患者获得有尊严的死亡。（Weisman & Hackett, 1961; Weisman, 1972）

对医护人员及正式照护者而言，临终照护往往更困难：情感消耗大、令人不适的日常照护工作、非治愈性照护、趣味性/刺激性较低。

Pavelkova & Buzgova (2015)：与临终患者工作会增加倦怠感。但也有研究发现，安宁/姑息护士的倦怠程度反而低于其他护士（如 Whitebird et al., 2013）。

医助自杀（Physician Assisted Suicide）：医生知情且有意地为患者提供结束生命所需的知识或手段（或两者），包括关于致死剂量药物的咨询、开具处方或直接提供药物（Canadian Medical Association, 2007）。

安乐死（Euthanasia）：为减轻患者痛苦而刻意结束其生命——与医助自杀不同。

加拿大、瑞士、荷兰、比利时、卢森堡、法国、德国、哥伦比亚、西班牙、新西兰、澳大利亚部分州，以及美国华盛顿、俄勒冈、科罗拉多、夏威夷、佛蒙特、缅因、新泽西、新墨西哥、蒙大拿、加利福尼亚州及哥伦比亚特区。

Battin et al. (2007) 分析了俄勒冈州与荷兰的医助死亡比率，未发现以下弱势群体的风险升高：老年人、女性、种族/民族少数群体、贫困者、无保险者（仅俄勒冈）、低教育水平者、身体残疾或慢性病患者、患精神疾病（含抑郁症）者。

安大略早期研究认为"MAiD 不太可能由社会或经济脆弱性驱动"（Downar et al., 2020）；另一项研究发现，低社会经济地位（SES）患者更不易接受医助死亡（Redelmeier et al., 2021）。

2016–2019年，伦敦健康科学中心（LHSC）中申请MAiD评估的患者中，低SES者比例偏高（Tran et al., 2021）——但各SES群体中最终获得医助死亡的比例相近。

2019年多伦多研究发现，64%的受访患者将"功能衰退或无法参与有意义的活动"列为申请MAID的首要因素（Selby et al., 2019）。

俄勒冈州20年来报告的理由高度一致（Morrow, 2017）：90%报告参与愉悦活动的能力下降，90%报告自主性丧失，65%报告尊严丧失。

Chochinov et al. (1995) 对温尼伯200名姑息治疗癌症患者的调查：46名有强烈求死意愿的患者中，52%符合焦虑或抑郁的诊断标准，相比之下无求死意愿者中仅20%——提示抑郁可能是求死意愿的相关因素。

Ahmedani et al. (2017) 分析了2000–2013年间2,674例自杀死亡个案，与在世人群比较疾病发生率：17种病症（含偏头痛、背痛、糖尿病、心脏病、慢阻肺、癌症）与自杀风险升高相关；自杀风险最高的是创伤性脑损伤、睡眠障碍与艾滋病。

患有严重（且治疗抵抗性）重性抑郁障碍者是否应有资格申请协助自杀？（目前在加拿大不具资格，但在其他一些国家如比利时，精神障碍已属合格病因。）

一种\"顺其自然\"的过程，认识到死亡不可避免；往往既非快乐也非悲伤——有时甚至没有明显情绪。可能涉及\"放手\"、与过去看重的人事物脱离依附。不再处于否认，也不再抑郁或愤怒。

Copp & Field (2002) 对12名安宁疗护患者的质性研究发现：否认与接纳是相互依存、彼此波动的应对策略。

Weisman (1972) 提出\"中间知晓（middle knowledge）\"概念：死亡否认是复杂的（并非总是有害的），常同时包含两种对立的态度：

遗憾、心愿与目标、缅怀往事、生产性关怀、象征性不朽、个人遗产、存在性反思、灵性/宗教信仰……这些因素的共同驱动力，往往是对意义与目的的渴望。

\"一种目标感\"（Oxford University Press）；\"拥有人生目标、方向感、秩序感与存在的理由\"（Reker, 1997）。

宗教信仰（Religiosity）：个人对有组织宗教及其信仰、实践与仪式的参与和投入（外在型 vs. 内在型信仰）。灵性（Spirituality）：个人对生命、意义以及与神圣/超越性关系等终极问题的探寻。

临终阶段的意义与目的来源，也有助于个体达到死亡接纳；而死亡接纳与晚年的幸福感和生活质量密切相关。

对死亡与濒死过程的担忧、恐惧与恐怖；亦称存在性神经症或存在性真空。

老年人比中年或年轻人更常想到死亡，但对死亡的恐惧反而更低（Aiken, 2001; Marshall, 1986; Novak et al., 2014）。可能原因（Johnson & Barer, 1997）：积累了更多丧失与死亡的经验；经历了漫长的一生，更接受死亡为自然过程。

但在80岁以上、居住于护理院并临近死亡的老年人中，死亡焦虑会再度上升（Viney, 1984）。

比较了真实面临死亡者与被要求想象临终情境者的情绪状态。

研究一：临终癌症患者的博客帖子，比模拟的\"非患者\"帖子情绪更积极、更少负面。
研究二：死刑犯的遗言，也比模拟的\"非死刑犯\"遗言更积极、更少负面。

当哀伤过程未如预期进展时出现，典型症状包括：持续而强烈的渴望与悲伤、频繁困扰性地想起逝者、对丧失相关提示物的过度回避。

尽管DSM-5纳入了相关诊断，如今哀伤总体上被视为灵活且非线性的（Howarth, 2007）；每个人的哀伤都是个人化且独特的（Clark, 1993）。

丧失中体验/报告的情绪范围极广：悲伤、痛苦、抑郁、怨恨、愤怒、愤慨、悔恨、自责、内疚、孤独、悲观、绝望、困惑、空虚、麻木、疲惫、动力缺乏、自尊低落、疏离感、意义丧失、目的丧失等。

针对丧失/创伤的研究发现存在多种适应轨迹：

对丧偶老年人的研究，基于丧偶前及丧偶后6个月、18个月的抑郁症状，识别出多种哀伤轨迹：常见哀伤（Common Grief）、慢性哀伤（Chronic Grief）、慢性抑郁（Chronic Depression）、抑郁后改善（Depressed-Improved）、韧性（Resilient，占46%）。

65岁以上成年人较少将自己的健康描述为\"很好\"或\"优秀\"。老化是绝大多数严重影响健康和/或缩短预期寿命的疾病（包括大多数主要死因）的首要风险因素。

65岁以上加拿大人最常报告的健康问题包括：关节炎、高血压、白内障、背痛与心脏病。癌症是老年加拿大人最常见的死因（与\"癌症是老年最令人恐惧的疾病\"这一发现相符）；85岁以后，心脏病取代癌症成为首要死因。

尽管女性比男性寿命更长，但她们的残疾率与不良健康率却更高——这一模式持续到老年，并在包括加拿大、美国在内的多个文化与国家中观察到。

衰弱综合征（Frailty Syndrome）是一种只在老年出现的病症，特征包括：

已确认有助于预防身体与认知功能衰退的关键因素：增加身体活动/运动——加拿大一项随机对照试验发现，有氧训练能改善轻度认知障碍老年人的脑健康（Barha et al., 2019）；增加认知活动（含认知训练）——加拿大近期研究提示，运动与认知训练结合可能放大二者对大脑的益处（Heisz et al., 2017）。

此外：减压、社交活动、健康饮食同样重要。

老年人较少报告与工作、财务、家庭相关的压力源，更多报告与疾病相关的压力源。常见的老年压力来源：疾病、性健康与性功能问题、日益增加的社会性丧失，以及退休。感知控制感似乎随年龄增长而下降（尤其在养老院中）。

尽管晚年压力的性质在不断变化，跨生命周期研究表明：老年人报告的压力更少、幸福感更高、生活满意度更高，即便面对日益加重的身体/认知衰退，这一发现依然成立；已在加拿大样本中得到验证（如 Uppal & Barayandema, 2018）。

晚年的幸福感很大程度上依赖于健康的社会网络与有意义的社会联系的维持。但由于社会性丧失、身体与认知衰退的增加，孤独感可能在老年时上升。

尽管女性比男性长寿，但有证据显示女性的孤独感随年龄增长而下降（男性则不然）——老年女性可能更善于适应社会网络的变化（Menec et al., 2019）。

成功（Success）：对所尝试之事的兴旺达成；根据个人意愿实现目标（Oxford University Press）。

成功老化更强调：社交互动、目标感、自我接纳、个人成长、自主性、环境驾驭感。
生活满意度则更多代表基本需求——身体活动、收入、健康、社交互动，是成功老化的前提条件。

成功老化可定义为：①优化预期寿命；②将身体/心理/社会层面的病态发生率降到最低——即"病态压缩（compression of morbidity）"，将其压缩到较短、较晚的时间段。这意味着以尽可能短的时间、尽可能晚的年龄经历疾病。

社会关系是积极生活参与的核心方面之一。Crowther et al. (2002) 建议在此模型中加入"积极的灵性（positive spirituality）"这一维度。

成功老化涉及最大化积极结果、最小化消极结果——通过\"选择性优化伴随补偿（selective optimization with compensation）\"实现：

Carsten Wrosch et al. (2003)：脱离无法实现的目标在老年阶段（尤其是为避免目标失败）表现出适应性；目标重新投入（goal reengagement）能够缓冲目标脱离带来的困难。

Dunne et al. (2011)：目标脱离在老年似乎具有适应性，能够保护老年人免受"功能性残疾对抑郁的影响"的伤害。

老年（65岁以上）的核心任务是对自己人生与过往事件的反思。成功体现为智慧感与对死亡的接纳；失败则表现为遗憾与怨恨。

协调知识与经验以提升幸福感（Peterson & Seligman, 2004）。

随着人生进入下半场，人们越发有动力去寻找意义，重新调整优先事项：当老年人意识到自己的人生视野正在缩小时，会更关注更有意义的目标与人际关系。据此，成功老化可被理解为重新聚焦人生中最重要之事。

端粒（Telomeres）是位于染色体末端的重复核苷酸序列区域，可保护染色体末端免于降解或与相邻染色体融合。随着细胞分裂，端粒会逐渐缩短。

细胞加速老化的一个指标是端粒缩短；较短的端粒与老化的诸多表现相关，可能限制人类寿命。

首个发现高心理压力与更短端粒存在关联的研究。压力影响老化的一种路径：压力↑ → 端粒长度↓ → 老化↑。

Puterman et al. (2010)：高压力个体若能坚持每周运动，可以防止端粒缩短。

2015年，西雅图生物科技公司 BioViva 的CEO Elizabeth Parrish 接受了多次实验性基因疗法注射以延长端粒；2016年该公司称其结果\"成功\"。此类疗法旨在通过激活通常处于\"关闭\"状态的 TERT基因，帮助细胞重建端粒——该基因携带合成\"端粒酶（telomerase）\"的指令，这种酶能在细胞复制过程中为端粒末端添加分子，防止其缩短。

多个实验室正致力于同一目标：将老化变为一种可治疗的慢性病。相关机构/公司包括 SENS Research Foundation（Aubrey de Grey）、Human Longevity Inc.（Diamandis, Venter, Hariri）、Google 旗下的 Calico（"谷歌能否攻克死亡？"——Time杂志）。

老化与死亡是需要被"攻克"的疾病吗？一些人如此描述，也有人相信我们终将能像对待其他疾病一样治疗它们……思考：你是否愿意尽可能长久地保持年轻？如果可以，你会选择永生吗？这带来哪些心理、社会与环境层面的影响？