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本讲健康提示 L-4 Health Tips
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健康的社会背景 Social Context of Health
Health Canada (2020) — 健康的主要决定因素 Main Determinants
1. 收入与社会地位
Income & social status
2. 就业与工作条件
Employment / working conditions
3. 教育与文化水平
Education & literacy
4. 童年经历
Childhood experiences
5. 物理环境
Physical environments
6. 社会支持与应对
Social supports & coping skills
7. 健康行为
Healthy behaviours
8. 获取卫生服务
Access to health services
9. 生物与遗传
Biology & genetic endowment
10. 性别
Gender
11. 文化
Culture
12. 种族／种族主义
Race / Racism
✓ 本讲核心：从个体视角扩展（widening the lens）到社会结构层面的健康影响因素。
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健康差距 Health Disparities
定义 Definition
健康差距（Health Disparities）指不同群体之间（性别、族裔、文化、地区、社会地位等）在健康或医疗保健方面的不平等（inequalities / gaps）。
- →影响某疾病在群体中的发病频率（morbidity）
- →影响群体中的患病人数
- →影响疾病在该群体中的死亡率（mortality）
"健康不平等在加拿大确实存在、持续存在，在某些情况下还在加剧。许多不平等是个人和群体相对社会、政治和经济弱势的结果。"
Public Health Agency of Canada, 2018
加拿大的健康差距示例 Canadian Examples
- ▲低收入地区居民预期寿命更短
- ▲First Nations、Métis 和 Inuit 社区自杀死亡率高
- ▲LGBTQ+群体、原住民、低收入加拿大人中，自报心理健康更低、精神疾病发生率更高
- ▲First Nations、Métis 及北部地区居民中哮喘、糖尿病、肥胖发生率更高
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原住民健康 Indigenous Health in Canada
背景 Background
加拿大宪法定义了三类原住民（Indigenous peoples）：First Nations、Inuit、Métis。
↓
预期寿命更短
婴儿死亡率更高
婴儿死亡率更高
4×
更易经历各类压力与创伤
5×+
青少年自杀死亡率
（Inuit青少年高达11×）
（Inuit青少年高达11×）
3×
2019年First Nations自杀率
（vs. 一般人群）
（vs. 一般人群）
⚑ 数据来源：Tjepkema et al. (2019)；Statistics Canada；Health Canada；Public Health Agency of Canada。
糖尿病的遗传与环境因素 Diabetes: Genetic & Environmental
遗传因素 Genetic
- 节俭基因效应（Thrifty Gene Effect）：可能存在保存卡路里的遗传倾向
- 原住民女性葡萄糖耐受性降低的可能性
环境因素 Environmental
- 获取健康食物和医疗服务的机会较少
- 传统食物消耗减少、身体活动减少
- 贫困：60%原住民生活在贫困中（CCPA, 2016）
贫困→高血糖的机制
贫困
Poverty
→
Poverty
饮食不健康
Poor Diet
+
Poor Diet
压力↑皮质醇
Stress → ↑Cortisol
→
Stress → ↑Cortisol
高血糖
High Blood Glucose
High Blood Glucose
殖民化的创伤 Trauma of Colonization
欧洲殖民化对原住民造成了一系列高度创伤性的压力，包括：新疾病的传入、土地丧失、文化被迫同化（寄宿学校制度）、种族灭绝等。
150,000
被强制送入寄宿学校的
First Nations、Inuit和Métis儿童
First Nations、Inuit和Métis儿童
64%
127名BC省寄宿学校幸存者
符合PTSD诊断标准
(Corrado & Cohen, 2003)
符合PTSD诊断标准
(Corrado & Cohen, 2003)
- →加拿大原住民中PTSD患病率更高（Bellamy et al., 2015）
- →全球原住民均报告有更高的心理困扰（psychological distress）（Tindle et al., 2022）
文化认同与韧性 Cultural Identity & Resilience
- →文化认同（cultural identity）是影响健康的关键因素；历史和持续的文化攻击损害了文化认同清晰度（Chandler et al., 2000）
- →加强文化认同可能是减轻压力和创伤对健康影响的重要途径（Iwasaki & Bartlett, 2006）
- →文化复兴努力更多的原住民社区：青少年自杀减少、教育改善、儿童福利好转（Lalonde, 2006）
- →原住民青少年与土地和自然的联系感与更好的健康和韧性相关（Hatala et al., 2020）
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代际创伤与表观遗传学 Intergenerational Trauma & Epigenetics
代际创伤 Intergenerational Trauma
代际创伤（Intergenerational trauma）指创伤被传递给后代，使历史创伤的影响在随后几代人中持续存在（Gone et al., 2019）。
直接机制
直接创伤经历 · 替代性创伤（via故事等）· 缺乏文化认同 · 边缘化与歧视
间接机制
父母功能受损 · 不良应对方式的示范 · 遗传/生物脆弱性 · 可能的表观遗传机制
表观遗传学 Epigenetics
表观遗传学（Epigenetics）：研究由于环境影响导致基因表达变化而引起的生物体变化（而非DNA序列本身改变）。
| 研究 Study | 对象 | 发现 Findings |
|---|---|---|
| Barha et al. (2007) | 大鼠幼崽 | 母鼠出生后第一周的舔舐行为影响幼崽皮质醇受体基因启动子，导致成年后压力反应性的个体差异 |
| Gapp et al. (2014) | 雄性小鼠 | 早期应激/创伤暴露的雄鼠出现类PTSD症状，其后代（父亲未参与抚育）也出现同样的焦虑行为和基因改变 |
| Yehuda et al. (2016) | 大屠杀幸存者子女 | 发现与皮质醇相关基因的表观遗传变化 |
| Moon-Riley et al. (2019) | 寄宿学校幸存者的成年子女（n=90） | 母亲的寄宿学校经历与子女的童年逆境相关，且该创伤效应可能已生物嵌入（biologically embedded），不通过童年逆境作为中介传递 |
⚑ 目前尚无法将人类的代际效应归因于单一的生物学决定因素，需要前瞻性多代研究（Yehuda & Lehrner, 2018）。
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社会经济地位与健康 SES & Health
社会经济梯度 The Socioeconomic Gradient in Health
"在收入阶梯上每向上一级，加拿大人的疾病就越少，预期寿命越长，健康状况也越好。"
Health Canada, 1999
数千项研究记录，收入更高、教育程度更好的人健康状况更好、寿命更长。这一规律在所有年龄段和所有被研究的国家都成立，几乎适用于所有健康指标。
Wolfe et al., 2012 — The Biological Consequences of Socioeconomic Inequalities
✓ 关键概念：收入五分位数（income quintiles）——将加拿大人按个人收入平均分为五组（Q1最低 → Q5最高）。
加拿大数据 Canadian Data Highlights
+4.4yr
Q5与Q1男性
预期寿命差距
预期寿命差距
+2.3yr
Q5与Q1女性
预期寿命差距
预期寿命差距
↑↑
低收入组癌症、
心脏病死亡率更高
心脏病死亡率更高
↑
低收入组糖尿病
患病率更高
患病率更高
数据来源：Statistics Canada (2005, 2015)；Canadian Partnership Against Cancer (2017)；CIHI (2016)
收入与健康关系的关键因素 Key Factors (WHO, 2010)
| 因素 | 说明 |
|---|---|
| 社会地位 Social Status | 社会等级制度导致底层人群的慢性压力和健康状况差 |
| 个人收入 Individual Income | 用于投资健康的钱更少（食物、住房、医疗） |
| 反向关联 Reverse Association | 健康状况差会影响就业和维持工作能力 |
| 社会凝聚力 Social Cohesion | 收入不平等削弱社会纽带，加剧犯罪等问题 |
| 社会投资不足 Social Disinvestment | 低收入社区中用于健康促进的资源更少 |
低SES与压力的关联 Low SES & Stress
- →低SES个体经历更频繁的应激生活事件（stressful life events）和更多的慢性压力源
- →低SES个体倾向于将压力源解读为更具威胁性（threatening appraisal）——在不可预测环境中成长所致（Chen & Miller, 2007）
- →应对效果更差；社交网络更小、更不多样化
- →结果：应激负荷（allostatic load）增加——应对资源匮乏和负面生活事件的累积代价（McEwan & Seeman, 1999）
生物嵌入模型 & 韧性 Biological Embedding & Resilience
生物嵌入模型 (Miller et al., 2011)
- 童年逆境通过表观遗传等机制被编程进免疫系统
- 免疫细胞形成促炎倾向，终身持续，增加慢性病风险
- 贫困社区青少年哮喘症状更多（Chen et al., 2007）
"转变与坚持"模型 (Chen & Miller, 2012)
- 转变（Shifting）：接受压力，通过重评适应
- 坚持（Persisting）：保持意义感和乐观主义，坚韧面对生活
- 部分低SES儿童凭借此策略克服不利处境
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白厅研究与动物模型 Whitehall Studies & Animal Models
白厅研究 The Whitehall Studies (1967–1988)
针对数千名英国公务员（政府雇员）的系列纵向研究，所有人均可平等获得医疗保健，但按职级排序。
- →28,000+名男女中，职级更高=预期寿命更长（呈梯度关系；Marmot, 1978）
- →高血压、心脏病、某些癌症、慢性肺病、抑郁、肥胖、吸烟……均在低职级雇员中更高
- →机制推测：压力和皮质醇——更低的控制感、更差的可预测性、更少的资源
- →更低控制（Kuper, 2003）、可预测性降低（Vaananen et al., 2008）、工资更低带来的资源不足（Yarnell, 2008）
狒狒与压力 Baboons & Stress (Robert Sapolsky)
- →低等级雄性经历持续、不可控的社会压力，影响健康
- →位移攻击（displacement aggression）：高地位者踢排名更低者，依次传递
- →导致低等级成员慢性应激激素升高
⚑ 社会排序和支配等级是最强效的压力源之一（Social ordering and dominance hierarchies）。
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不平等对群体的影响 Impact of Inequality on Society
Wilkinson的研究 Richard Wilkinson's Research
在富裕国家中，收入不平等程度越高（贫富差距越大）与以下指标的恶化相关：
健康 Health
预期寿命更短；精神疾病发生率更高；慢性病更多
社会 Social
犯罪率更高；儿童健康结果更差；整体幸福感更低
关键发现 Key
即使是更不平等国家中的富人，平均而言也不如更平等国家中的富人健康！
主要机制 Primary Mechanisms (Wilkinson)
社会竞争加剧
不平等社会中的竞争水平更高，持续的竞争状态产生慢性压力
社会评价焦虑
Social evaluation anxiety：对自尊、社会地位和被评判的威胁增加 → 压力升高
⚠ Wilkinson & Pickett (2017)：在高不平等国家中，各收入阶层的状态焦虑均高于低不平等国家中的同阶层人群。不平等对所有人都有害。
疾病威胁与不平等 Disease Threat & Inequality
- →大流行病可能加剧不平等（维持现状）或减少不平等（颠覆现状），取决于社会反应（Scheidel）
- →历史上，传染病与"他者化"（othering）相关：种族主义、排外主义（White, 2020, The Lancet）
- →全球历史病原体流行与威权主义、保守政治倾向相关（Murray et al., 2013）
- →接种疫苗和使用洗手液可降低反移民态度（Huang et al., 2011）
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少数群体压力与污名 Minority Stress & Stigma
核心定义 Key Definitions
污名 Stigma
基于群体成员身份或从属关系的负面态度和行为
边缘化 Marginalization
将个人或群体视为不那么重要的对待方式
少数群体压力模型 Minority Stress Model (Meyer, 2003)
污名·偏见·歧视
Stigma·Prejudice·Discrimination
→
Stigma·Prejudice·Discrimination
敌对社会环境
Hostile Social Environment
→
Hostile Social Environment
少数群体压力升高
Increased Stress for Minorities
→
Increased Stress for Minorities
发病率↑死亡率↑
↑Disease & Illness
↑Disease & Illness
少数群体健康差距示例 Examples of Minority Health Disparities
| 群体 Group | 健康差距 Health Disparities |
|---|---|
| 非裔美国人 African Americans |
更高的中风、糖尿病、围产期疾病、某些癌症、抑郁、物质滥用发生率 |
| LGBTQ+群体 | 更高的免疫功能障碍、某些癌症、物质滥用、抑郁、焦虑、自杀未遂率 |
| 跨性别群体 Trans people |
加拿大跨性别青年：2/3遭受歧视；1/3曾受到身体威胁；自杀未遂率达43%（vs. 一般人群1.5%） |
| 原住民 Indigenous peoples |
少数群体压力被认为是健康差距的部分原因（Shepherd et al., 2017） |
少数群体压力的具体来源 Sources of Minority Stress
- →直接经历歧视、偏见、骚扰（direct experiences of discrimination）
- →社会污名；内化偏见（internalized stigma）
- →被拒绝及对被拒绝的预期（rejection and expectations of rejection）
- →隐藏或压制身份（尤其是LGBTQ+群体）
- →歧视和边缘化是逃离贫困的常见障碍——少数群体更易陷入贫困（Corcoran & Nichols-Casebolt, 2004）
交叉性 Intersectionality
交叉性（Intersectionality）指不同形式的歧视和压迫（如性别歧视、种族主义、阶级主义、同性恋恐惧症、跨性别恐惧症）相互交织，共同塑造个人经历的方式。
身份认同轴
性别认同 · 性取向 · 族裔 · 宗教 · 文化 · 能力 · 年龄 · 阶级 · 国籍 · 地区 · 性别表达
核心含义
多重边缘化身份的交叉会叠加健康风险，不能简单拆分各因素单独分析
种族主义与健康 Racism & Health
- →种族主义对靶向个体的心理和生理健康造成重大压力
- →研究显示种族主义与多种心理健康结果（Paradies, 2006；Pascoe & Smart Richman, 2009）及躯体健康结果（如心血管疾病；Wyatt et al., 2003）存在一致关联
- →机制：制度性种族主义限制资源与机会 → 影响健康、增加压力；个人经历的种族主义随时间累积压力（Brondolo et al., 2011）
少数群体韧性 Resilience in Minority Groups
跨性别青少年 Trans Youth (Grossman et al., 2011)
- 个人掌控感（personal mastery）↑
- 社会支持（social support）↑
- 情绪应对（emotional coping）↑
- → 减少抑郁、创伤症状和心理问题
跨性别成人 Trans Adults (Freese et al., 2017)
- 寻求支持 + 积极重评 ↑
- 回避否认和物质使用 ↓
- 性别认同清晰度更高 → 自杀意念更低
综合小结 Summary Diagram
低SES · 低社会地位 · 从属关系 · 少数群体身份
Low SES / Low Social Rank / Subordination / Minority Status
↓
Low SES / Low Social Rank / Subordination / Minority Status
社会评价 · 污名 · 歧视 · 边缘化 · 控制减少
Social Evaluation / Stigma / Discrimination / Marginalization / Lower Control
↓
Social Evaluation / Stigma / Discrimination / Marginalization / Lower Control
慢性压力升高
Expanded Chronic Stress
↓
Expanded Chronic Stress
发病率↑、死亡率↑、生活质量↓
Increased Morbidity & Mortality / Lower Quality of Life
Increased Morbidity & Mortality / Lower Quality of Life
✓
学习目标 Learning Objectives
完成本讲后，你应能：After this lecture, you should be able to:
- 定义健康差距（health disparities）并讨论与原住民及社会经济地位相关的研究发现，包括社会经济梯度（socioeconomic gradient in health）。
- 定义代际创伤（intergenerational trauma）并从基础角度讨论表观遗传学（epigenetics）的潜在作用。
- 讨论健康差距的可能解释，包括从属关系（subordination）、较低的感知控制（lower perceived control）、污名（stigma）、歧视（discrimination）等。
- 解释不平等（inequality）可能如何影响人口健康，说明社会评价焦虑（social evaluation anxiety）和压力升高的作用。
- 描述社会不平等/社会地位、压力与健康三者之间的关系。
- 讨论并举例说明少数群体压力模型（minority stress model）和污名（stigma）在健康中的作用。